La disociación es una experiencia común, que todos podemos experimentar en determinados momentos de la vida (por ejemplo cuando nos concentrarmos con tal fuerza que acabamos distanciándonos de lo que nos envuelve), por lo que no es patológica por sí misma.
Pese a ello, en ocasiones se convierte en un fenómeno que provoca un impacto profundo sobre la vida cotidiana; describiéndose una alteración de la memoria, de la personalidad y de otros procesos (como la percepción).
El trastorno disociativo de identidad es uno de esos casos, pues se asocia a la ruptura en la capacidad de integrar procesos cuyo objetivo es dotar de coherencia a lo que somos.
En las próximas líneas ahondaremos en este intrigante (e infrecuente) problema de salud mental; incidiendo en su expresión clínica, sus causas y las estrategias de tratamiento que se utilizan en la actualidad.
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Síntomas del trastorno disociativo de identidad
El trastorno disociativo de identidad (antes personalidad múltiple) se expresa a través de cambios sustanciales en la forma de actuar y de sentir, así como en la capacidad de evocar sucesos recientes (o memoria episódica), que no se explica por los mecanismos básicos del olvido ordinario.
A continuación se ahonda en tres de sus síntomas principales.
1. Presencia de dos o más personalidades en un individuo
El síntoma central del trastorno disociativo de identidad es la presencia alternante de dos personalidades (o más) que concurren en un mismo individuo; contando cada una de ellas con aspectos diferenciales en el modo en que piensan, sienten y/o actúan.
Las fluctuaciones entre unas y otras generan cambios notables en la expresión de la individualidad, de modo tal que cada una de estas identidades estaría construida por una configuración estable de la personalidad y el pensamiento, independiente de la del resto.
Pueden ser expresiones similares o diferentes respecto a la personalidad de base (anterior a la aparición del trastorno), y pueden tener o no conocimiento de lo que hace cada una de las demás. A veces una de estas identidades es consciente de qué piensa el resto, pese a que no estén presentes en ese mismo momento, mientras que las demás no conocen a ninguna de sus compañeras.
El sujeto con trastorno disociativo de identidad se convierte en depositario de una amalgama de formas de ser y actuar que puede propiciar fricciones en la convivencia. Así, mientras que algunas generan situaciones de gran conflicto, otras pueden tratar de darles solución; por lo que se observan divergencias evidentes en sus metas, anhelos y motivaciones principales (según el estado en el que se encuentra el individuo).
Es posible que una de las identidades adopte una posición dominante respecto a las demás; sobre las que ejerce una relación de presión o de dominio. Con frecuencia esta constituye la perspectiva antagonista de lo que la persona era antes de padecer el trastorno, por lo que muchas teorías han explicado este fenómeno (desde modelos dinámicos) como la expresión de impulsos que la persona reprime en su vida cotidiana.
2. Las personalidades alternativas asumen el control de la conducta
Una de las vivencias que con más frecuencia relatan las personas con trastorno disociativo de identidad es la sensación de pérdida de control, pues les resulta difícil predecir en qué momentos va a producirse la transición a otro de sus estados (pese a que suele acentuarse bajo estrés). En este caso, el malestar se agrava cuando el periodo se ve sucedido de amnesia lacunar (circunscrita a ese lapso del tiempo), pues se desconoce cuáles podrían ser las consecuencias de su proceder durante la "ausencia".
De este modo, por ejemplo, la persona puede mostrarse distante ante familiares con los que mantiene un vínculo de estrecha confianza, lo que supone una reacción inesperada y muy angustiante para ellos. Este cambio abrupto de actitud suele ser la causa principal por la que se solicita consulta a un profesional de la salud mental. Se ha descrito incluso cómo una personalidad alternativa puede llegar a fingir la conducta de la original, con el fin de engañar y/o obtener un beneficio específico.
La personalidad dominante puede jerarquizar la relación que se establece con las demás, interrumpiéndolas o interactuando con ellas de forma directa según su criterio. En todo caso, son las personalidades con mayor dominio las que más frecuentemente son conscientes del resto, de sus miedos e incluso de su voluntad.
3. Lagunas mnésicas cotidianas, no explicables por los mecanismos ordinarios del olvido
Al igual que en otros trastornos disociativos, como la amnesia o la fuga, muchas personas no son capaces de recordar lo que sucedió durante los episodios en los que la clínica se encontraba en fase aguda. Así, por ejemplo, es común que el paciente se sienta confuso al "aparecer" en un lugar distinto al último que recordaba, o si se le reprocha haber dicho o hecho cosas que no reconoce como propias.
Es importante tener en cuenta que el estado de la memoria no puede generalizarse para todos los casos de trastorno disociativo de la identidad, pues puede establecerse una red mnésica simétrica (todas las personalidades recuerdan perfectamente lo que otras estaban haciendo, pese a que se carezca de control sobre sus actos) o asimétrica (personalidades con un conocimiento menos amplio sobre lo que hacen las demás).
Causas
Se han descrito tanto causas psíquicas como neurológicas para el trastorno disociativo de identidad.
Seguidamente exploraremos cada una de ellas, deteniéndonos también en las dimensiones culturales que a este fenómeno pudieran subyacer.
1. Trauma crónico y severo en la infancia
Una de las causas que con más frecuencia se ha detectado en la literatura es la experiencia de hechos adversos (traumas) profundamente estresantes en la infancia, sobre todo cuando se prolongaron durante muchos años. Si bien se han descrito sucesos vitales de todo tipo (económicos, orgánicos, relacionales, etc.), se destacan los de contenido sexual. Esta forma de abuso es un factor de riesgo clave para la aparición del problema en la adultez.
Además de los trastornos disociativos, se ha observado que ser víctima de abuso sexual incrementa el riesgo de síntomas disociativos aislados en problemas de salud mental de otro orden. Algunos ejemplos serían los trastornos de pánico (en los que se expresarían en forma de despersonalización y/o desrrealización) y el trastorno límite de la personalidad (sensación de extrañeza respecto a los procesos internos, que se viven con distanciamiento afectivo).
2. Alteraciones neurológicas
Las técnicas de neuroimagen, estructurales o funcionales, han permitido proyectar diversas hipótesis explicativas desde el punto de vista cerebral, las cuales no resultan excluyentes: la orbitofrontal, la cortico-límbica y la temporal. Son componentes orgánicos que no eliminan el rol de las vivencias infantiles, pues además podrían describir consecuencias neurológicas que se desprenden de haber atravesado por ellas.
En esta línea, existen hipótesis sugerentes de que los sucesos traumáticos pueden afectar a la región orbitofrontal (razonamiento y forma de pensar). En las personas con un trastorno disociativo de identidad se ha observado una hipoactivación de esta estructura en contraste con sujetos control. No obstante, los estudios que se han centrado en este hallazgo no han encontrado modificaciones en esta zona como resultado de las fluctuaciones de una a otra personalidad.
En lo referente a la hipótesis cortico-límbica, contemplada a menudo en estudios sobre el estrés postraumático, se ha observado que en el trastorno disociativo de identidad se aprecia un volumen reducido en la sustancia gris del hipocampo y de la amígdala. Estas regiones cerebrales son esenciales para la gestión de la emoción y de la memoria, dos de las áreas que tienden a verse comprometidas durante la evolución de este problema de salud.
La hipótesis temporal (que se sustenta sobre estudios electroencefalográficos) sugiere que la variabilidad entre los distintos estados de la identidad puede asociarse a un incremento de la actividad de las ondas cerebrales beta en los lóbulos frontal y temporal. Se trata de las más frecuentes, asociadas a la vigilia y a la conciencia activa (los niveles bajos inducen estados de calma o relajación y los altos son propios de la ansiedad o del estrés).
3. Aspectos culturales
Ciertas culturas amparan la posibilidad de que una persona muestre un estado alterado de conciencia como resultado de alguna práctica religiosa o mística. Esto ha sido así desde los albores mismos de la humanidad, sirviendo en general como un factor de mediación entre los mortales y las divinidades. Estás tradiciones, transmitidas en forma de rituales, han incluido a menudo el consumo de sustancias con propiedades alucinógenas.
Los manuales diagnósticos (como el DSM-5) indican que las experiencias disociativas que tienen lugar en el contexto de una intoxicación por sustancias, o en el seno de la multiplicidad etnográfica, no permiten su codificación como un trastorno disociativo de identidad. En este grupo pueden incluirse experiencias de trance o de posesión, que tienen un particular interés desde una perspectiva sociocultural, pero que no satisfacen los criterios del problema que nos ocupa.
Tratamiento
A continuación describiremos el modelo fásico para el trastorno disociativo de identidad. No obstante, este no es el único que ha mostrado ser interesante para su abordaje terapéutico; recomendándose también la psicoeducación, el refuerzo de la autoconciencia y la tolerancia emocional, el control de impulsos, la gestión del estrés y el desarrollo de habilidades para el afrontamiento eficaz de las causas y de las consecuencias del trastorno.
El modelo fásico dispone de tres etapas bien diferenciadas: seguridad y estabilidad, confrontación y superación, e integración y rehabilitación.
1. Seguridad y estabilidad
En este punto del proceso terapéutico, la meta se limita a atender las necesidades inmediatas de la persona, reduciendo la probabilidad de que se produzca un daño sobre ella o sobre terceros. Se trata de una fase en la que se recoge información sobre la historia pasada, se proporciona una psicoeducación de calidad y se forja la alianza terapéutica (la cual será fundamental a lo largo de todo el proceso).
2. Confrontación y superación
Una vez detectados los episodios vitales que pudieran considerarse como una causa distal (abuso sexual, maltrato, etc.), se despliegan estrategias dirigidas a la confrontación con el pasado y la resolución del conflicto emocional que pudiera subyacer. Este proceso es similar al que suele utilizarse en el trastorno de estrés postraumático (TEPT); incluyendo un abordaje cognitivo (reestructuración), desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y exposición (entre otras).
3. Integración y rehabilitación
El objetivo final es desarrollar estrategias para integrar las distintas identidades de un modo congruente, minimizando con ello el impacto negativo sobre las distintas áreas de la vida y reduciendo el correlato afectivo que se asocia a la vivencia de los episodios disociativos. La variedad de estrategias que se han descrito para esta fase es múltiple, pero todas ellas persiguen reducir las consecuencias sobre la calidad de vida y la autonomía.
Referencias bibliográficas
- Brand, B.L. (2014). Dissociative Identity Disorder. In Gabbard, G.O. (Ed.). Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders (Fifth Edition). American Psychiatric Publishing: Washington, D.C.
- Dorahy, M.J., Brand, B.L., Sar, V. y Krüger, C. (2014). Dissociative identity disorder: An empirical overview. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 48(5), 402-417.
